Wzór opisu rachunku

Dokument Faktura/Rachunek ......................................................... dotyczy zadania
pn. ...................................................................................................
Nr umowy o dofinansowanie zadania ............................................
Zadanie współfinansowane/sfinansowane z dotacji budżetu Gminy Pszów.  

Poz. ..... kosztorysu oferty
Kwota wydatku …………PLN poniesionego w związku z realizacją zadania “................” w tym:
–	kwota...................PLN  z dotacji.
–	kwota ................. PLN ze środków własnych lub innych. 

Wydatek sprawdzono:
pod względem merytorycznym                                     pod względem formalno-rachunkowym

..........................................................                    .........................................................
        (data i podpis osoby upoważnionej)                                    (data i podpis osoby upoważnionej)  

Zapłacono przelewem – WB nr .................../gotówką – RK Nr .........................

......................................................................
	(data i podpis)