Pszów, dnia ………………………

Burmistrz
Miasta Pszów

WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną

1.	Imię i nazwisko wnioskodawcy …………………………………………………………..

legitymującego się dokumentem ………………………………………………………….

2.	Dokładny adres zamieszkania, telefon ……………………………………………………

..............................................................................................................................................

3.	Pochodzenie psa …………………………………………………………………………..

4.	Rasa psa …………………………………………………………………………………...

5.	Wiek psa …………………………………………………………………………………..

6.	Płeć psa …………………………………………………………………………………...

7.	Sposób oznakowania ……………………………………………………………………...

8.	Miejsce, warunki i sposób utrzymania psa ……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

……………………………..
(podpis wnioskodawcy)