Pszów, dnia .................................

...........................................
...........................................
...........................................

Urząd Miasta Pszów
ul. Pszowska 534 
44-370 Pszów

W N I O S E K
na wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na zajęcie: 
Jezdni -......................m², chodnika - ......................m², zieleńca, pobocza  - ......................m²
Łączna powierzchnia pasa drogowego przewidziana do zajęcia  - .....................................m²
w ulicy .....................................................................................................................................
okresie od dnia ..................................do dnia ....................................... ilość dni zajęcia pasa
drogowego ........................................w celu wykonania .........................................................
..................................................................................................................................................
długość urządzenia w pasie drogowym .......................................................mb
szerokość rzutu poziomego urządzenia .......................................................m
głębokość umieszczenia urządzenia .......................................................mb

Wykonawcą robót na terenie zajmowanego pasa drogowego będzie:
Nazwa firmy .................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Adresat firmy ...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
kierownik robót ............................................................................................................................
tel. służbowy ............................................ tel. prywatny .............................................................

Załączniki do wniosku:
•	kopia mapy zasadniczej w skali 1:500 lub zbliżonej ze szczegółowym zaznaczeniem miejsca pracy
•	zatwierdzony projekt organizacji ruchu na czas prowadzenia robót – do wglądu
•	uzgodnienie dokumentacji – do wglądu

	KK							..................................................
 ( podpis wnioskodawcy )