Pszów, dnia ...................................

............................................................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora

............................................................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie)

............................................................................................................
adres

............................................................................................................
 telefon kontaktowy, fax., e-mail

 Burmistrz Miasta Pszów
 ul. Pszowska 534
 44-370 Pszów.

WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA

Na podstawie art. 71 ust. 2 pkt 2 i art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. 08.199.1227) wnoszę o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

								..........................................................................
									/podpis wnioskodawcy/

Załączniki obowiązkowe (brak załącznika spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania):
1.	mapa w skali 1:........
2.	karta informacyjna przedsięwzięcia – 3 egz.
3.	zapis karty informacyjnej przedsięwzięcia w formie elektronicznej
4.	wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie
5.	dowód uiszczenia opłaty skarbowej.

Informacja do wniosku o wydanie decyzji 
o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia
1.	Wymagane dokumenty:
1.1.	poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie - art. 74 ust 1 pkt 3 ustawy o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko - w celu jak najszybszego przeprowadzenia procedury, a w związku z tym prowadzenia jednoczesnych uzgodnień z innymi organami, Referat Gospodarki Komunalnej i Ekologii prosi o składanie 3 egzemplarzy mapy.
1.2.	Karta informacyjna przedsięwzięcia zawierająca dane, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy, w trzech egzemplarzach, wraz z jej zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych; 
Zgodnie z art. 3 Ilekroć w ustawie jest mowa o: 
ust 1 pkt 5: karcie informacyjnej przedsięwzięcia – rozumie się przez to dokument zawierający podstawowe informacje o planowanym przedsięwzięciu, w szczególności dane o:
a.	rodzaju, skali i usytuowaniu przedsięwzięcia,
b.	powierzchni zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego oraz dotychczasowym sposobie ich wykorzystywania i pokryciu nieruchomości szatą roślinną,
c.	rodzaju technologii,
d.	ewentualnych wariantach przedsięwzięcia,
e.	przewidywanej ilości wykorzystywanej wody, surowców, materiałów, paliw oraz energii,
f.	rozwiązaniach chroniących środowisko,
g.	rodzajach i przewidywanej ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko,
h.	możliwym transgranicznym oddziaływaniu na środowisko,
i.	obszarach podlegających ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, znajdujących się w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia;
1.3.	wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie – zgodnie z art. 74 ust. 1 pkt 6 ustawy,
1.4.	w przypadku prowadzania sprawy przez pełnomocnika inwestora należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa zgodnie z art. 33 Kpa.
2.	Opłata skarbowa - na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 r., o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635 ze zm.) dla decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia wynosi 205 zł. 
Opłacie skarbowej podlega również złożenie dokumentu potwierdzającego prawo do występowania w imieniu inwestora (w tym prokura) – 17 zł. 
Obowiązek zapłaty opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o wydanie decyzji. Dowód uiszczenia opłaty należy dołączyć do wniosku.
Opłaty skarbowe za wnioski składane w Referacie Gospodarki Komunalnej i Ekologii można wpłacić na konto:
Urząd Miasta Pszów
ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów
nr konta: 95 1020 2475 0000 6602 0164 3998
lub w kasie Urzędu Miasta Pszów.
3.	Informacje dodatkowe:
3.1.	Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia nie rodzi praw do terenu inwestycji oraz nie narusza praw własności i uprawnień osób trzecich, a wnioskodawcy, który nie uzyskał praw do terenu, nie przysługuje roszczenie o zwrot nakładów poniesionych w związku z otrzymaną decyzją.
3.2.	Postępowania wymagające uzyskania zewnętrznych opinii i uzgodnień w ramach postępowania o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach mogą wymagać wydłużenia czasu postępowania administracyjnego.
3.3.	Miejsce składania dokumentów: Referat Gospodarki Komunalnej i Ekologii Urzędu Miasta Pszów, ul. Pszowska 534; tel.: (32) 455 88 76 w. 121.

Inne załączniki, których załączenie może wpłynąć na przyspieszenie prowadzenia postępowania:
1.	Dane właścicieli działek sąsiednich (imię i nazwisko, adres),
2.	Wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony.