Pszów, dnia	

……………………………………………..
(imię i nazwisko wnioskodawcy)

……………………………………………...

……………………………………………...
(adres zamieszkania)

……………………………………………...
(numer telefonu)

Burmistrz Miasta Pszów
ul. Pszowska 534
44-370 Pszów

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA O REWITALIZACJI

Proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego, że działka/i nr ew	
	
położona/e w miejscowości 	 nie znajduje/ą się
na obszarze rewitalizacji oraz w Specjalnej Strefie Rewitalizacji.
Niniejsze zaświadczenie niezbędne jest mi do	

…………………………………
(podpis wnioskodawcy)

Opłatą skarbową w wysokości 17 zł.,
uiszczono zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej 
(Dz. U. z 2015, poz. 783, z późn. zm.)