……………………………….
(data)

Wnioskodawca:                                                                             Adresat:

………………………………….                                                  ……………………………
(imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy)                                                                            (nazwa organu)

………………………….............                                                  …………………………….

………………………………….                                                  …………………………….
(adres)	(adres)

………………………………….
(nr telefonu/adres e-mail)1)

WNIOSEK O USTALENIE  NUMERU PORZĄDKOWEGO

Wnoszę o ustalenie numeru porządkowego budynkowi/budynkom2) 3) zlokalizowanemu/-nym3) w miejscowości ……………….……………………………………………………………….. na działce ewidencyjnej …………… w obrębie ………………………….……………………

…………………………

(podpis wnioskodawcy)4)

1) Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
2)  Jeżeli  wniosek  dotyczy  więcej  niż  jednego  budynku  lub  sytuacja  w  terenie  nie  wskazuje  jednoznacznie,  któremu budynkowi ma zostać ustalony numer porządkowy –  do  wniosku należy dołączyć mapę lub szkic z ich lokalizacją
i oznaczeniem.
3) Niepotrzebne skreślić.
4)  Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.

Klauzula informacyjna z art. 13 RODO o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych, informuję, że: 

•	Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Pszów, ul. Pszowska 534, 44-370 Pszów.
•	Wyznaczono inspektora ochrony danych, z którym można się kontaktować poprzez e-mail: iod@pszow.pl lub pisemnie na adres siedziby administratora.
•	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań własnych administratora, m.in. prowadzenia postępowania administracyjnego i archiwizacji.
•	Na administratorze ciąży obowiązek prawny wynikający m.in. z ustawy Kodeks postępowania administracyjnego a także z wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej.
•	Podanie danych osobowych jest konieczne do realizacji celu ich przetwarzania, a konsekwencją ich niepodania będzie niemożliwość realizacji zadania.
•	Dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji danego zadania oraz zgodnie z przepisami dotyczącymi archiwizacji.
•	Przetwarzane dane osobowe mogą być pozyskiwane od osoby, której dane dotyczą, a także ze źródeł publicznie dostępnych oraz od organów administracji publicznej, innych podmiotów i osób fizycznych zobowiązanych do przekazania danych osobowych.
•	Przetwarzane dane osobowe obejmują w szczególności imię i nazwisko oraz adres, a także inne dane osobowe niezbędne do realizacji ww. zadań.
•	Dane osobowe mogą być przekazywane do organów publicznych i urzędów państwowych lub innych podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa lub wykonujących zadania realizowane w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej. Dane osobowe są przekazywane do podmiotów przetwarzających dane w imieniu administratora danych osobowych posiadających uprawnienia do ich przetwarzania.
•	Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora danych osobowych:
-	dostępu do swoich danych osobowych,
-	ich sprostowania,
-	ograniczenia ich przetwarzania,
-	usunięcia,
-	przeniesienia danych do innego administratora danych osobowych,
-	wniesienia sprzeciwu.
•	W przypadku przetwarzania danych osobowych na podstawie zgody przysługuje Państwu prawo do wycofania w dowolnym momencie zgody na ich przetwarzanie, przy czym wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem dotychczasowego przetwarzania.
•	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
•	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób opierający się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu oraz nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej